上午的急诊不算忙。
陆渊看了一个脚踝扭伤的高中生,一个吃坏肚子拉了一夜的大叔,一个被菜刀切了手指的家庭主妇。伤口不深,缝了三针,嘱咐了换药时间,开了破伤风。
每处理完一个病人,他就在病历本上写几行,字迹跟平时一样,不好看但清楚。
蒋逸明的笔记本在背包里。昨晚回宿舍之后他又翻了一遍阑尾那一节,翻到快十一点,把四种术中意外的处理在脑子里又过了一遍才关灯。躺在床上的时候天花板上那道裂缝在黑暗里看不见,但他知道它在那里。
十点四十,诊室门被推开了。
一个女人搀着一个男人走进来。男人三十七八岁,中等身高,偏壮,穿着一件起了球的深蓝色卫衣,弯着腰,右手捂着右下腹,额头上有一层细密的汗。
女人大概是他老婆,头发用一根皮筋随便扎着,脸上的表情比他还难看。
"医生,他肚子疼了一晚上了,扛不住了。"
"坐。"陆渊说,"哪里疼?"
男人在椅子上坐下来,坐的时候龇了一下牙。
"这里。"他按了按右下腹。
"从什么时候开始的?"
"昨天晚上。"他说话带着一股出租车司机的利索劲儿,"一开始是肚脐这边疼,我以为吃坏了,扛了一宿。后来就转到这边来了,越来越疼。"
"吐了没有?"
"吐了一次,凌晨三点多。"
"拉了没有?"
"没有。"
"发烧吗?"
"不知道。"他老婆在旁边插了一句,"我摸着挺烫的。"
陆渊拿出体温枪。37.8。
"躺到检查床上,我查一下。"
老赵走到检查床旁边,撩起卫衣,慢慢躺下去。躺平的时候又龇了一下牙,右腿不自觉地蜷了一点。
陆渊的手按上去。
腹壁温度偏高。触诊从左下腹开始,逆时针,到左上腹,右上腹,最后到右下腹。前面三个象限都是软的。到了右下腹麦氏点的位置,他的手指刚压下去,老赵整个人弹了一下。
"疼!"
压痛。
他把手抬起来,老赵更疼了,身子往旁边缩。
反跳痛。
陆渊又试了一下结肠充气试验,右下腹的疼痛加重。
他回到桌前,开了血常规和腹部B超。
"先去做两个检查。"
老赵从检查床上坐起来,捂着肚子:"医生,什么毛病?"
"查完再说。"
"你先说个大概。"老赵看着他,"我开出租的,什么话都听过,你直说。"
"可能是阑尾炎。查完确认。"
"阑尾炎?"老赵皱了皱眉,"那得开刀?"
"如果确认了,建议手术。"
老赵看了他老婆一眼,又看了看陆渊。
"该切就切,别磨叽。"他站起来,捂着肚子往外走,"我今天还想出车呢。"
他老婆在后面追:"你还出什么车!"
两个人的声音沿着走廊远去了。
...
血常规先出来了。白细胞14000,中性粒比例偏高。
然后是B超。
B超报告上写着:阑尾增粗,直径约1.1Cm,壁层模糊,周围少量积液。
但下面还有一行:阑尾位置显示不清,考虑位置变异可能。
陆渊看了这行字两遍。
位置变异。
B超有时候看不清阑尾的确切位置,这不算少见,不代表一定是位置异常。但这行字让他在脑子里多转了一圈。蒋逸明笔记里写的盲肠后位...B超往往看不清楚。
他把报告夹在病历里,站起来,去找周德明。
...
周德明在办公室看排班表。
陆渊敲了一下门框,走进去。
"有一个急性阑尾炎。三十八岁男性,转移性右下腹痛十二小时,发热37.8,麦氏点压痛反跳痛阳性,结肠充气试验阳性。白细胞14000。B超阑尾增粗,周围积液,但阑尾位置显示不清,报告提示位置变异可能。"
周德明放下笔。
"腹膜炎体征?"
"局限在右下腹。没有弥漫性压痛,没有板状腹。"
"B超没看清位置,你自己判断呢?"
"查体的时候压痛点偏外偏深。"陆渊说,"加上B超看不清,我考虑盲肠后位的可能。"
周德明看了他一眼。
"准备怎么做?"
"开放手术。麦氏切口进去,先确认阑尾位置,再决定怎么处理。如果确实是盲肠后位,沿结肠带找过去。"
"如果进去发现不是阑尾炎呢?"
"探查回盲部,排除淋巴结炎和梅克尔憩室。"
周德明的表情没什么变化。他站起来。
"你上。我在旁边。"
"好。"陆渊说。
...
术前谈话。
老赵躺在病床上,他老婆坐在旁边,手攥着一张住院须知,攥出了褶子。
陆渊把手术方案,可能遇到的情况,可能的风险,一条一条说了。他尽量说得简洁,但该说的一个字没少。
老赵听完,问了一个问题。
"开完多久能出院?"
"顺利的话三到五天。"
"三天行不行?我少跑两天就少赚两天。"
他老婆拧了他一下:"你就知道钱!"
"行了行了。"老赵接过笔,在手术同意书上签了名。字很大,笔画粗,像是怕别人看不清。签完往后一靠,"什么时候开始?"
"现在准备,一个小时之内上台。"
"行。"
...
更衣室。
陆渊换上了手术服。蓝绿色,短袖,裤腿扎在鞋套里。帽子压住了头发,口罩勒在耳朵上。
他走到洗手台前开始刷手。
水从龙头里冲下来,凉的。他把手伸到水下,从指尖开始刷,一根手指一根手指地刷,然后是手背,手腕,前臂。刷手液有一股淡淡的碘伏味,混着水的凉意渗进皮肤里。
他看着自己的手。
这双手跟在周德明后面当了两年多一助。拉钩,吸引,递器械,缝皮。在吴平那里观摩了三个月,看着别人的手怎么动,记住每一个细节。上次那台筋膜切开里做了大部分操作,但那次周德明还是主刀。
今天不一样。
今天这双手要自己做了。
刷手时间三分钟。他刷完,手抬起来,肘部朝下,让水自然往下滴。护士过来帮他穿手术衣,戴手套。乳胶手套的触感紧紧箍在手指上,每一个指节都能感觉到。
他推开手术室的门,走了进去。
...
手术室的灯是白的。
无影灯从正上方打下来,光线均匀,没有阴影。空调的嗡嗡声很低,盖不住器械台上金属碰金属的轻响。空气里有一股混合的味道,消毒液,碘伏,还有手术布料的干燥气味。
老赵已经麻醉了。腰硬联合麻醉,下半身没有知觉。腹部消毒铺巾完毕,露出一块方方正正的手术区域,皮肤被碘伏染成了橘黄色。
陆渊走到手术台的右侧。
主刀的位置。
以前他站在对面。每一次都是。周德明站在这边,他站在那边。两年多了,他习惯了从对面看这张台的角度,习惯了从一助的方向看术野。
今天他走到了这边。
视野变了。
面前是病人的腹部。右手边是器械台。左手边是...
周德明。
周德明站在他对面。一助的位置。穿着手术衣,戴着口罩和帽子,只露出眼睛。他的眼睛很平静,看着陆渊,没有说话。
不鼓励,不提醒,不催促。
就是看着。等他开始。
巡回护士在旁边确认了病人信息,手术部位,麻醉情况。
"可以开始了。"
陆渊深吸了一口气。手术室的冷空气灌进肺里,清醒的凉。
他伸出右手。
"刀。"
器械护士把手术刀递过来,刀柄触到他手心的一瞬间,金属的凉意隔着两层乳胶手套传过来,很轻,但他感觉到了。
...
麦氏切口。
刀尖落在皮肤上。他切了下去。
皮肤,皮下脂肪,分离腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌和腹横肌。每一层他都做过,但以前是从一助的角度配合,今天是自己动手。角度不同,手感不同。
他的手是稳的。
打开腹膜的时候,有少量淡黄色液体渗出来。吸引器吸干净了。腹腔打开了,温热的气息从切口里冒出来,带着一股隐隐的腥。
他把手伸进去,开始找阑尾。
右手沿着升结肠往下探,找到回盲部。回盲部的位置正常,触感正常。
他沿着回盲部的表面探过去,找阑尾根部。
通常阑尾在回盲部的内下方。手指探过去,应该能摸到一根条索状的东西。
他的手指探了过去。
没有。
他又探了一次,范围稍微大一点。
还是没有。
他的手停了。
手术室里很安静。空调在响,吸引器的轻微嘶嘶声在响,但这些声音都退到了很远的地方。
阑尾不在它应该在的位置。
三秒钟。
第一秒,他的脑子是空的。
第二秒,蒋逸明的字浮上来了。不是一行一行浮上来的,是整段一起...就像昨晚在宿舍里翻那一页的时候,日光灯照着牛皮纸封面,他的手指停在那段话上面。
"盲肠后位最容易出问题。先找回盲部三条结肠带,沿汇合方向找过去,就是阑尾根部。"
第三秒,他的手动了。
他没有继续在回盲部内下方找。他把手指移到回盲部的表面,找到了升结肠上的结肠带。三条纵行的肌带,在盲肠的底部汇合。他沿着汇合的方向,把手指往盲肠后方探过去。
空间很窄,盲肠和后腹膜之间的间隙不大。他的手指小心地探进去,碰到了什么。
一根条索状的东西。
硬的,肿胀的,比正常的阑尾粗。
在盲肠后方。
找到了。
他呼出一口气。口罩被吹得鼓了一下。
整个过程不到十秒钟。
他的目光从术野里抬起来,看了一眼对面的周德明。
周德明站在那里。他的右手搭在台面边缘,位置比刚才稍微前了一点...但没有伸进术野。
他的手动过。在陆渊找不到阑尾的那三秒里,他的手往前移了一点。准备接手。
但陆渊在他伸手之前找到了。
周德明的眼睛看着陆渊。口罩上面的那双眼睛里没有什么多余的表情。他把手收回去,放在了原来的位置。
什么都没说。
...
盲肠后位的阑尾比正常位置的难操作。
空间小,角度别扭,阑尾根部藏在盲肠后面,系膜被挤在一个狭窄的间隙里。
陆渊先把盲肠轻轻翻起来,用周德明帮他拉着的拉钩固定住,暴露出后面的阑尾。
阑尾肿得厉害,表面充血,有一层薄薄的脓苔。没有穿孔。发现得不算晚。
他开始处理阑尾系膜。沿着系膜的方向,一点一点分离。蒋逸明写过"越急越容易伤肠管",他没有急。钳子夹住系膜,电刀切开,止血。一小段一小段地来。
遇到了一根小血管,出了一点血。他用电凝止住了。手没有抖。
系膜处理完了。阑尾根部完全暴露出来。
他在距根部0.5Cm的位置用丝线结扎了两道,中间留了一点距离。然后在两道结扎线之间切断。
阑尾切下来了。
他把切下来的阑尾放在弯盘里。肿胀的,暗红色的,大概七八厘米长。护士会送去做病理。
残端处理。他用碘伏消毒了残端,然后用荷包缝合把残端包埋进盲肠壁里。蒋逸明的笔记里写过残端处理的几种方法,荷包缝合包埋是最稳妥的。
检查出血点。看了一圈,没有活动性出血。冲洗腹腔。生理盐水灌进去,吸出来,灌进去,吸出来。液体从浑浊变成了清亮的。
放了一根引流管。
开始关腹。
缝合腹膜,缝合肌层,缝合皮下,缝合皮肤。最后一针缝完的时候,他的手确实有一点酸了。不是累,是绷了太久之后突然可以松的那种酸。
他把持针器放在器械台上。
"手术结束。"
巡回护士开始记录。器械护士开始清点纱布和器械。
从进腹到关腹,一个小时十分钟。正常阑尾切除大概四十分钟到一个小时,盲肠后位多花了一些时间。
老赵被推出了手术室。麻醉还没完全醒,嘴里嘟囔着什么,听不清。
...
洗手台。
水哗哗地冲着。陆渊把手伸在水下,血和碘伏的颜色被水冲掉,从指缝间流走。
周德明在旁边洗手。
两个人都没有说话。水声填满了这个小小的洗手间。
周德明先关了水。他拿起纸巾擦手,擦得很慢,一根手指一根手指地擦。
"盲肠后位的反应速度还行。"
陆渊没有接话。
周德明把纸巾扔进垃圾桶。
"下次进腹先确认位置。别等找不到了再想。"
陆渊点了一下头。"好。"
周德明走了。
陆渊一个人站在洗手台前。水还开着。他把手重新伸到水下,凉的。
"反应速度还行"...这是认可。
"下次先确认位置"...下次。
他把水关了,擦干手,走出了洗手间。
...
走廊里的光跟手术室里不一样。没有那么亮,没有那么白。日光灯发黄的光落在水磨石地板上,是他熟悉的颜色。
他靠在走廊的墙上站了一会儿。
手指还有一点酸。他张开手,又握起来,张开,握起来。乳胶手套的触感已经没了,但手指上还残留着那种被箍了一个多小时的紧。
走廊里有护士推着病床经过,轮子在地上咕噜响。有人在打电话,声音从拐角那边飘过来,听不清说什么。
他站了大概一分钟。
然后他走回了诊室。
桌上有几份等着处理的病历。他坐下来,拿起最上面一份,开始看。
背包在椅子旁边的地上,蒋逸明的笔记本在里面。牛皮纸封面,边角磨损,十年的坑。
他没有拿出来。不需要了。那几页的内容已经从纸上搬到他手里了。
...
傍晚,交班之后,陆渊往宿舍走。
手机震了。
沈芸。
"今天怎么样?"
"做了一台手术。"
"什么手术？"
"阑尾。"
"顺利吗？"
"顺利。"
过了几秒。
"第一次主刀？"
陆渊看着这几个字。他没有跟她说过周德明的安排,也没有提过最近在准备什么。
她就是知道了。
他没问她怎么知道的。
"嗯。"
"恭喜你啊陆医生。"
他看着屏幕。"恭喜你啊陆医生"这几个字后面没有表情,没有感叹号。就是沈芸的语气,平的,稳的,像她说"面条挺好的"一样。
但他知道她在替他高兴。
他回了两个字。
"谢谢。"
然后又打了一行。
"今天在台上找不到阑尾,慌了几秒。"
他不知道自己为什么要说这个。跟周德明他不会说,跟小周不会说,跟任何同事都不会说。
但跟沈芸他说了。
沈芸过了一会儿回。
"后来找到了？"
"找到了。"
"那不就行了。"
陆渊看着"那不就行了"这五个字,嘴角动了一下。
"早点休息。"她发过来。
"嗯。你也是。"
他把手机装进口袋。
走廊尽头的窗户外面,天已经黑了。路灯的橘黄色光从窗户透进来,在地板上投了一小片。远处有救护车的声音,由远及近,又由近及远。
他走过拐角,往宿舍去了。
...